GAWAT JANIN

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BBL

GAWAT JANIN

Dosen Pembimbing: Hj. Zakiah, S.ST.M. Keb

A.    Pengertian

·         Gawat janin adalah keadaan hipoksia janin (wiknyosastro, 2007)

·         Pengertian lainnya dari gawat janin adalah respon kritis janin terhadap stresyang meliputi hipoksia dan/ atau asidosis

·         Dikatakan gawat janin dalam persalinan, apabila denyut jantung janin (DJJ) kurang dari 100 kali per menit atau lebih dari 180 kali per menit, dan/ atau air ketuban hijau kental

                             Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung jani (DJJ) danmemeriksa kemungkinan adanya mekonium di dalam cairan amnion. Sering dianggap DJJ yang abnormal, terutama bila ditemukan mekonium, menandakan hipoksia dan asidosis

Perlu diketahui bahwa prinsip pemantauan atau penilaian janin selama persalinan terutama mengevaluasi status oksigenasi janin untuk mempertahankan kesejahteraan janin dengan deteksi dini dan menghilangkan adanya gawat janin.

Oksigenasi janin dipengaruhi olehsirkulasi  uteroplasenta. Oleh karena itu, bidan/perawat kebidanan harus memahami fisiologi uteroplasenta.Plasenta mempunyai fungsi naturisi, respirasi, ekskresi, produksi, imunisasi, dan proteksi. Bila fungsi plasenta baik, maka aliran darah ibu akan adekuat sehingga oksigenasi janin akan baik.

B.    Etiologi

Etiologi gawat janin yaitu terdiri dari berbagai hal baik dari faktor ibu maupun faktor janin sehingga memicu terjadinya gawat janin, berikut etiologinya

a.      Insufisiensi uteroplasenter akut (kurangnnya aliran darah uterus plasenta dalam waktu singkat) berupa: aktifitas uterus yang berlebihan, hipertonik uterus, dapat di hubungkan dengan pemberian oksitosin; Hipotensi ibu, kompresi vena kava, posisi terlentang, perdarahan ibu, solusio plasenta; plasenta previa

b.      Insufisiensi uteroplasenter kronik (kurangnya aliran darah uterus plasenta dalam waktu lama) berupa penyakit hipertensi: pada hipertensi khususnya preeklamsi dan eklamsiterjadi vasopasme yang merupakan akibat dari kegagalan invasi trofoblas kedalam lapisan otot pembuluh darah sehinggeapembuluh darah mengalami kerusakan dan menyebabkan aliran darah ke plasenta menjadi terlambat dan menimbulkan hipoksia pada janin yangakan menjadikan gawat janin.

c.       Diabetes mellitus: pada ibu yang menderita DM maka kemungkinan pada bayi akan mengalami hipoglikemia karena pada ibu yang diabetes mengalami toleransi glukosa terganggu, dan sering kali di sertai dengan hipoksia

d.      Isoimunisasi Rh, Postmaturitas atau dismaturitas, Kompresi (penekanan) tali pusat

C.    Pemantauan / Penilaian Kesejahteraan Janin

Bertujuan untuk menilai keadaan pertumbuhan dan kesejahteraan janin.

1.      Pemantauan (monitoring) dapat dilakukan antara lain dengan cara : penilaian / pemantauan aktifitas / gerakan janin oleh ibu sendiri merupakan pemeriksaan yang murah, mudah dan dapat dipercaya.

2.      Perkiraan pertumbuhan janin secara fisik seperti dari tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan dengan menggunakan rumus Jhonson Tossec.

3.      Pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk menilai kantung gestasi, janin (mengenali secara dini adanya kelainan pertumbuhan janin), tali pusat, membran/ cairan amnion, plasenta dan keadaan patologis  (kehamilan ektopik, mola hidatidosa, tumor, inkompetensia serviks, dan lain-lain).

4.      Pengamatan mekonium dan cairan ketuban dengan memeriksa rasio lecithin pada cairan ketuban untuk menilai pembentukan surfaktan,

5.      Profil biofisik adalah penilaian keadaan pernafasan, pergerakan janin, jumlah air ketuban, derajat plasenta danreaktivitas janin. Perhatian khusus agar diberikan terhadapkondisi dan jumlah air ketuban

6.      Penilaian kematangan paru janin dilakukan dengan test busa terhadap cairan amnion yang diperoleh dengan amniosentesis. Pematangan paru diberikan pada usia kehamilan 28-34 minggu

7.      Pengamatan hormone yang diproduksi oleh plasenta, yaitu estriol dan HPLuntuk menilai hasil plasenta.

8.      Pemeriksaan darah dan analisa gas darah janin melalui umbilical cord blood sampling (ULBS) dan fetal scalp blood sampling (FSBS)

9.      Kardiotokografi (KTG)

D.    Diagnosis

            Data subjektif dan objektif berupa gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin.Tetapi biasanya tidak ada gejala-gejala yang subjektif.Seringkali indikator gawat janin yang pertama adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia, takikardia, tidak adanya variabilitas atau deselerasi lanjut).Hipotensi pada ibu, suhu tubuh yang meningkat atau kontraksi uterus yang hipertonik atau ketiganya secara keseluruhan dapat menyebabkan asfiksia (kegagalan nafas adekuat pada menit-menit pertama kelahiran) janin, pola frekuensi denyut jantung janin selama persalinan sebelum pelahiran disklasifikasikan sebagai normla, stress, atau gawat.

Diagnosis gawat janin pada saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang abnormal.Diagnosis yang lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/ sedikit. Gawat janin dapat terjadi dalam persalinan, karena:

1.      Partus lama

2.      Infuse oksitoksin

3.      Perdarahan

4.      Infeksi

5.      Insufisiensi plasenta

6.      Ibu diabetes

7.      Kehamilan premature dan postmatur atau prolaps tali pusat

Sehingga bila ada kasus-kasus tersebut, harus segera dideteksi dan perlu ditangani dengan segera (Saefuddin,2002)

E.     Denyut Jantung Janin /DJJ (foetal Heart Rate/FHR)

1.      Denyut jantung janin (DJJ) aterm normal berkisar antara 120-160 per menit dan variabilitas meningkat karena pengaruh maturitas system syaraf otonom.

2.      Denyut jantung janin (DJJ) dapat melambat sewaktu his dan segerakembali normal setelah  relaksasi

3.      Denyut jantung janin (DJJ) lambat (kurang dari 100 per menit ) yang tidak ada his, menunjukkan adanya gawat janin.

4.      Denyut jantung janin (DJJ) cepat (lebih dari 180 per menit ) serta disertai takhikardia ibu, bisa karena ibu demam, efek obat hipertensi atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal, denyut jantung janin (DJJ) yang cepat, maka sebaiknya dianggap sebagai gawat janin (Saefuddin, 2002)

5.      Jadi dapat di simpulkan bahwa :

Ø  DJJ yang sangat lambat pada saat tidak ada kontraksi atau tetap lambat setelah kontraksi dicurigai gawat janin

Ø  DJJ yang cepat tanpa disertai denyut jantung (heart rate / HR) ibu yang cepat juga merupakan tanda gawat janin.

6.      Terdapat 2 (dua) katagori denyut jantung janin (DJJ) / foeal heart rate (FHR), yaitu :

Ø  Baseline/frekuensi dasar FHR/DJJ (diantara kontraksi)

Ø  Pola preodik (berhubungan dengan kontraksi uterine):

·         Deselerasi dini

·         Deselerasi Lambat

·         Deselerasi Variable

·         Akselerasi dengankontraksi

7.      Jika penyebab dari ibu tidak teridentifikasi dan denyut jantung janin tetap abnormal selama minmal 3 kali kontraksi, lakukan periksa dalam untuk memeriksa kejelasan tanda-tanda kegawatan

Ø Jika terdapat perdarahan dengan nyeri intermiten atau nyeri konstan, curigai terjadinya abrobsio plasenta

Ø Jika terdapat tanda-tanda infeksi ( demam, rabes vagina berbau busuk) berikan antibiotik seperti mengeobati amnionitis

Ø Jika tali pusat berada di bawah bagian presentai atau didalam vagina tangani seperti prolaps tali pusat.

F.     Indikasi-Indikasi Kemungkinan Gawat Janin

a.      Bradikardi, yaitu denyut jantung janin kurang dari 120 per menit

b.      Takikardi, akselarasi denyut jantung janin yang memanjang(>160) dapat di hubungkan dengan demam pada ibu yang sekunder terhadap infeksi intrauterine.

c.       Variabilitas denyut jantung dasar yang menurun, yang berarti depresi sistemsaraf otonom janin oleh medikasi ibu(atropine, skopolamin, diazepan, fenobarbital, magnesium dan analgesic narkotik);

d.      Pola deselerasi, deselerasi lanjut menunjukkan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenter. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksi uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menunjukkan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbilicus. Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan atau tidak adanya variabilitas, bradikardi yang menetap dan pola gelembong sinus.

e.       Ph darah janin; perdarahan yang dapat menyebabkan turunnya tekanan darah yang secara otomatis menyebabkan turunnya PO2 yang akan menyebabkan terjadi perubahan metabolisme sehingga pembakaran glukosa tidak sempurna dan meningkatkan hasil akhir asam laktat dan asam piruvat. Timbunan asam laktat dan  piruvat tdak dapat dkeluarkan melalui plasenta sehingga menimbulkan timbunan yang menyebabkan turunnya ph darah janin, penurunan ph darah janin sampai batas 7,20-7,15 sudah sangat membahayakan kehidupan janin dalam rahim, dimana ph  normal adalah 7,25

f.       Mekonium dalam cairan amnion

Keluarnya mekonium kemungkinan merupakan peringatan adanya asfiksia janin.Para ahli kebidanan mengatakan bahwa deteksi mekonium selama persalinan menimbulkanmasalah dalam memprediksi asfiksiaatau gawat janin. Dalam sebuah penelitian di Parkland Hospital mekonium terbukti sebagai bahaya risiko rendah karena angka kematianperinatal yang di sebabkan olehmekonium adalah 1 kematian per1000 kelahiran hidup (Nathan dkk, 1994)

      Penjelasan patologis menyatakan bahwa janin mengeluarkan mekonium sebagai respons terhadap hipoksia, dengan demikian mekonium merupakan tanda gangguan janin (walker, 1953). Mekonium yang kental merupakan tanda pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan lebih cepat dan penanganan mekonium pada saluran nafas atau neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium,

Pada presentasi bokong mekonium keluar pada saat persalina karna kompresi abnomen janin.Ini bukan tanda gawat janin, kecuali bila mekonium keluar pada awal persalinan.

G.   Resiko Komplikasi:

1.      Kematian janin

2.      Kematian neonates/ bayi baru lahir

3.      Meconium Aspiration Syndrome

4.      Perdarahan intrakarnial

5.      Hipoksia

6.      Hipoglikemia

H.    Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip penatalaksanaan dalam kasus gawat janin terdiriatas prinsip umum dan prinsip khusus, berikut penjelasannya secara umum

1.      Kenali tanda-tanda gawat janin, lakukan tindakan yang sesuai

2.      Atur posisi ibu

3.      Koreksi hipotensimaternal, dengan :

Ø  Tinggikan kaki

Ø  Tingkatkan tetesan infuse

4.      Hentikan  infuse oksitoksin

5.      Beri oksigen

6.      Pemeriksaan vagina untuk melihat adanya prolaps tali pusat

7.      Pemeriksaan sampling  darah janin

8.      Persiapan terminasi kehamilan bila diindikasikan

9.      Jelaskan dengan singkat setiap tindakan yang dilakukan

10.  Yakinkan pada ibu bahwa keadaan darurat, peralatan medic dan personil siap untuk menolong persalinan ibu.

Langkah-langkah khusus:

a.      Posisi ibu di ubah dari posisi terlentang ke posisi lateral sebagai usaha untuk membebaskan kompresi aortokaval dan memperbaiki aliran darah balik, curah jantung dan aliran darah uteroplasenter. Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat

b.      Oksigen di berikan melalui masker muka 6liter per menit sebagai usaha untuk meningkatkan pergantian oksigen fetomaternal. Oksitosin di hentikan, karena kontraksi uterus akan menganggu curahan darah ke ruang intervilli

c.       Hipotensi di koreksi dengan infus intravena dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat. Transfusi darah dapat  diindikasikan pada syok hemoragik

d.      Pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalanan persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur yang bermanfaat.

e.       Pengisapan mekonium dari jalan napas bayi baru lahir mengurangi risiko aspirasi mekonium. Segera setelah kepala bayi lahir,hidung dan mulut di bersihkan dari mekonium dengan kateter pengiap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi langsung sebagai usaha unutuk menyingkirkan mekonium dengan pipa endotrakeal

f.       Jika denyut jantung janin diketahui tidak normal dengan atautanpa kontaminasi mekonium pada cairan amnion, lakukan hal sebagai berikut: jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) : mulailah penanganan yang sesuai; jika sebab dari ibu tidak di ketahui dan denyutjantung janin tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi.

g.      Lakukan pemeriksaan dalam untuk mencaripenyebab gawatjanin: jika terdapat perdarahan dengan nyeri yang hilang timbul atau menetap pikirkan solusio plasenta; jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, secret vagina berbau tajam) berika antibiotika untuk amnionitis; jika tali pusat terletak dibawah janin atau dalam vagina lakukan penanganan prolaps tali pusat; jika denyut jantung janin tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium kental pada cairan amnion)

h.      Rencanakan persalinan: jika serviks telah berdilatasi dan kepala janin lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian teratas tulang kepala janin pada stasion 0 lakukan persalinan dengan ekstrasi vakum atau forceps; jika serviks tidak berdilatasi penuh dan kepala janin berada lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian teratas tulang kepala janin berada di atas stasion 0 lakukan dengan secsio sesarea.

I.       Prolaps Tali Pusat

Ada berbagai macam letak tali pusat, yaitu:

Ø  Tali pusat tersembunyi (occult) : berada di samping bagian terbawah janin, ketuban masih utuh

Ø  Tali pusat letak terkemuka: tali pusat mendahului bagian terbawah janin, ketuban masih utuh

Ø  Prolaps tali pusat: tali pusat mendahului bagian terbawah janin, ketuban sudah pecah

1.      Faktor Resiko:

a.       Janin dengan malpresentasi

b.      Presentasi kepala yang masih tinggi

c.       Ketuban pecah dini

d.      Plesenta previa

e.       Janin kembar

f.       Tali pusat panjang

2.      Tanda dan Gejala

a.       Bradikarida

b.      Ketuban pecah dini

c.       Pada pemeriksaan teraba tali pusat pada vagina atau tampak keluar dari vagina

3.      Penanganan:

a.       Monitor presentasi dan posisi janin

b.      Observasi Denyut Jantung janin/DJJ

c.       Lakukanpemeriksaan per vaginam untuk pembuktian adanya prolaps

d.      Pertahankan tirah baring total

e.       Hindari kompresi atau penekanan tali pusat dengan meninggalkan bagian presentasi sampai melahirkan atau mengatur posisi kneechest/trendelenburg, pasang dower kateter, masukan cairan NaCl sekitar 500cc ke dalam kandung kemih untuk membantu meninggikan bagian presentasi.

f.       Pasang infuse (IFVD)

g.      Damping klien

h.      Berikan oksigen 8-10 liter/menit

i.        Tutup tali pusat yang keluar dengan kompres NaCl 0,9%

j.        Moniytor tanda-tanda ketuban pecah dini, pembukaan, tanda-tanda CPD dan presentasi

k.      Persiapan tindakan SC

l.        Lakukan pemeriksaan vagina secara steril, bila tali pusat keluar, pertahankan posisi tangan untuk menahan penekanan kepala sampai dilakukan SC.

Daftar Pustaka

Maryunani, Anik. Yulianingsih. 2009. Asuhan Kegawatdaruratan Dalam Kebidanan.Jakarta: CV. Trans Info Media.

Prawirohardjo Sarwono. (2008). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT.Bina Pustaka

Rukiyah, Ai Yeyeh, Lia Yulianti. 2010. Asuhan Kebidanan IV ( patologi kebidanan).Jakarta: CV. Trans Info Media

Yulianti, Devi. 2006. Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan.Jakarta: Buku Kedokteran EGC