ATONIA UTERI

Faktor penyebab terjadinya atonia uteri adalah

a.       Umur   :           Umur yang terlalu muda atau tua

b.      Paritas :           Sering dijumpai para multipara dan grandemultipara

c.       Partus lama dan partus terlantar

d.      Obstein operatif dan narkosa

e.       Uterus terlalu tegang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion, atau janin besar

f.       Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus cauvelair pada solusio plasenta.

g.      Faktor sosio ekonomi, yaitu mamumsi

2. Sisa plasenta dan selaput ketuban
3. Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, famiks dan rahim.
4. Penyakit darah

Kelainan pembekuan darah misalnya a atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai pada :

6. Perdarahan yang banyak
7. Solusio plasenta
8. Kematian janin yang lama dalam kandungan
9. Pre-eklamsi dan eklamsi
10. Infeksi, hepatitis dan septik syok

C.    Diagnosis (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH : 1998)

Pada tiap-tiap perdarahan post partum harus dicari apa penyebabnya secara ringkas membuat diagnosis adalah seperti bagan dihalaman berikut.

Pada ibu yang bersalin penting sekali dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin : serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu dan periksa juga kontraksi uterus dan perdarahan selama 1 jam.

D.    Gambaran Klinis (Human labor and birth : 1996)

Gambaran klinisnya berupa perdarahan terus-menerus dan keadaan pasien secara berangsur-angsur menjadi semakin jelek. Denyut nadi menjadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, pasien berubah pucar dan dingin, dan napasnya menjadi sesak, terengah-engah, berkeringat dan akhirnya coma serta meninggal dunia. Situasi yang berbahaya adalah kalau denyut nadi dan tekanan darah hanya memperlihatkan sedikit perubahan untuk beberapa saat karena adanya mekanisme kompensasi vaskuler. Kemudian fungsi kompensasi ini tidak bisa dipertahankan lagi, denyut nadi meningkat dengan cepat, tekanan darah tiba-tiba turun, dan pasien dalam keadaan shock. Uterus dapat terisi darah dalam jumlah yang cukup banyak sekalipun dari luar hanya terlihat sedikit. Bahaya perdarahan post partum ada dua, pertama : anemia yang berakibat perdarahan tersebut memperlemah keadaan pasien, menurunkan daya tahannya dan menjadi faktor predisposisi terjadinya infekol nifas. Kedua : Jika kehilangan darah ini tidak dihentikan, akibat akhir tentu saja kematian.

E.     Penanganan (Sarwono Prawirohardjo : 2005)

Atonia Uteri

1.      Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri

2.      Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan kompresi bimanual

3.      Pastikan plasentaa lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi janin lahir

4.      Berikan tranfusi darah bila sangat diperlukan

5.      Lakukan uji beku darah (lihat solusio plasenta) untuk konfirmasi sistem pembekuan darah.

6.      Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetetapi masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik (lihat bagian prosedur klinik) sbb :

1.      Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar

     a. Kompresi  bimanual eksternal

                    Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliraan darah yang keluar, bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal.

    b.   Kompresi bimanual internal

        Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah didalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, cobakan kompresi aorta abdominalis.

   c.   Kompresi aortaa abdominalis

        Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut, genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri pemoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

2.      Pada rumah sadar rujukan

    a.   Ligasi arteri uterna dan ovarika

    b.   Histereldomi

Sekilas : Atonia Uteri

  1.Pengertian

      Atonia uteri adalah uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri/ massase (plasenta telah lahir). (DepKes Jakarta, 2002)

    Atonia uteri adalah kegagalan serabut- serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik. (Askeb IV Patologi Kebidanan, 2010)

     2. Etiologi

      Penyebab tersering kejadian pada ibu dengan atonia uteri antara lain:

¢Overdistention uterus, seperti gemelli, makrosomia, polihidramnion, dan paritas tinggi

¢Umur yang terlalu muda atau terlalu tua

¢Partus lama

¢Malnutrisi

¢Multipara dengan jarak kehamilan pendek

3.Pencegahan

       Pemberian oksitosin pada kala 3 dapat mengurangi resiko perdarahan postpartum lebih dari 40% dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai therapy.

     Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu reaksi yang cepat dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala 3 harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir.

 4.Manajemen atonia uteri

  a.Massase dan kompresi bimanual

    Massase dan kompresi bimanual akan menstimulasi

    kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan.

    Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta

    maksimal 15 detik, jika uterus berkontraksi maka

    lakukan evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi

    perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum

    atau vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau

   Pengertian

Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri. Perdarahan postpartum dengan penyebab uteri tidak terlalu banyak dijumpai karena penerimaan gerakan keluarga berencana makin meningkat (Manuaba & APN). 

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan  pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.

Batasan: Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir.

b.     Penyebab :

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :

1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.

2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.

3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek

4. Partus lama / partus terlantar

5. Malnutrisi.

6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.

c.     Gejala Klinis:

·         Uterus tidak berkontraksi dan lunak 

·         Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).

d.     Pencegahan atonia uteri.

Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit.

Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum.

  e. Penanganan Atonia Uteri

Penanganan Umum

·         Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.

·         Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).

·         Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat. 

·         Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

·         Pastikan bahwa kontraksi uterus baik: 

·         lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM 

·         Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.

·         Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum.

·         Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin:

·         Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;

·         Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;

Penanganan Khusus

·         Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.

·         Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang menghentikan perdarahan.

·         Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan

·         Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.

·         Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong

Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan. Jika perdarahan terus berlangsung:

Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap;Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut.Lakukan uji pembekuan darah sederhana.

Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

Sikap bidan

penanganan atonia uteri

Teknik KBI

1.      Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina itu.

2.      Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.

3.      Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.

kompresi bimanual eksterna (KBE)

4.      Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merang sang miometrium untuk berkontraksi.

5.      Evaluasi keberhasilan:

-     Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBl selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara melekat selama kala empat.

-     Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan    si penjahitan jika ditemukan laserasi.

-     Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE, Gambar 5-4) kemudian terus kan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.

Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.

6.      Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi)         

Alasan : Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal.

7.      Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin. 

          Alasan:   Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat  langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hiking selama perdarahan. 

8.      Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI.

Alasan:   KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus-berkontraksi

9.      Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah.

10.  Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan:

a.  Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.

b.  Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.

c.   Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.

Kompresi bimanual eksternal

1.      Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.

2.      Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.

Kompresi bimanual eksterna (KBE)

3.      

3.      Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut. (Pusdiknakes, Asuhan Persalinan Normal)

Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:

·         Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika. 

·         Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi. 

Uterotonika :

Oksitosin : merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani.
Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan Larutan Ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM).
Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

Metilergonovin maleat : merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM.
Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg.
Obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.

Prostaglandin (Misoprostol) : merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa.
Misoprostol dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g).
Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen.

    Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada ibu dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan gangguan hepatik.
Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka keberhasilan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan pemakaian Uterotonika untuk menghindari perdarahan masif yang terjadi.

. Daftar Pustaka :
James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002. Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung, 1993.
Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.
Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998.
Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004
Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.

Widyatun, astuti. 2012. Materi lengkap atonia uteri. Online http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/artikel-lengkap-atonia-uteri_25.html di unduh tanggal 10 oktober 2013 pukul 10.00 WITA